W rzeczywistości rejestry SOAP są narzędziem używanym przez pracowników służby zdrowia do rejestrowania dokumentacji medycznej pacjenta i informowania w razie potrzeby innego personelu medycznego. W szczególności istnieje kilka sekcji, które należy wypełnić w rekordzie SOAP, a mianowicie sekcje Subiektywna (S), Cel (O), Ocena (A) i Planowanie (P). Ponieważ późniejsze zapisy SOAP będą przekazywane od jednego lekarza do drugiego, upewnij się, że podczas wypełniania używasz jasnego i prostego języka. Przekazując dokładne informacje dotyczące diagnozy i stanu zdrowia pacjenta, bez wątpienia pomożesz mu w uzyskaniu najlepszego leczenia!
Krok
Część 1 z 5: Wypełnianie części subiektywnej
Krok 1. Zapytaj pacjenta o objawy
Poproś pacjenta, aby podzielił się swoimi skargami, abyś mógł zidentyfikować objawy, których doświadcza. Znajdź informacje o głównej skardze pacjenta i natychmiast umieść ją na górze rekordu SOAP. Główna skarga pacjenta lub główna skarga (CC) może pomóc innemu personelowi medycznemu przeanalizować zarys stanu pacjenta podsumowany w dokumentacji SOAP.
- W części subiektywnej notatek SOAP należy wypisać różne objawy, których doświadcza pacjent oraz wszystkie formy leczenia, które pacjent zastosował.
- Niektóre z typowych problemów medycznych doświadczanych przez pacjentów to ból w klatce piersiowej, zmniejszony apetyt i duszność.
- Jeśli chcesz, możesz również poprosić partnera lub krewnego pacjenta o dodatkowe informacje.
Wskazówka:
Jeśli pacjent skarży się na kilka objawów jednocześnie, zwróć większą uwagę na objaw, który ma najbardziej szczegółowy opis, aby zidentyfikować jego główną skargę.
Krok 2. Użyj akronimu OLDCHARTS, aby uzyskać przydatne informacje od pacjentów
W międzynarodowym świecie medycznym OLDCHARTS to system mnemoniczny używany przez personel medyczny do zapamiętywania pytań, które należy zadać pacjentom. Po zadaniu podstawowych pytań podsumowanych w OLDCHARTS zapisz odpowiedzi pacjenta, aby można było lepiej zarządzać zapisami SOAP. W szczególności OLDCHARTS to akronim od:
- Początek: kiedy pacjent po raz pierwszy odczuł główną skargę?
- Lokalizacja: Gdzie znajduje się główna skarga pacjenta?
- Czas trwania: Jak długo pacjent odczuwa główną skargę?
- Charakterystyka: Jak pacjent opisałby swoją główną skargę?
- Czynniki łagodzące lub zaostrzające: Czy istnieją czynniki, które poprawiają lub zaostrzają główną skargę pacjenta?
- Promieniowanie: Czy główna skarga pacjenta pojawia się tylko w jednym momencie, czy pojawiają się sporadycznie?
- Wzory czasowe: Czy główne skargi zawsze pojawiają się w określonym czasie?
- Ciężkość: w skali 1-10 (10 to najgorsza), jaka jest główna skala skarg pacjenta?
Krok 3. Dołącz historię rodzinną i/lub historię medyczną pacjenta
Zapytaj, czy w rodzinie pacjenta jest historia medyczna lub chirurgiczna. Jeśli tak, należy podać datę postawienia diagnozy pacjenta i/lub nazwisko lekarza, który wykonał zabieg operacyjny. Następnie określ również, czy rodzina pacjenta ma podobny stan, aby potwierdzić lub wyeliminować możliwość wystąpienia problemów genetycznych.
Upewnij się, że podajesz tylko szczegóły, które są ważne dla pacjenta. Innymi słowy, nie dołączaj szczegółowej rodzinnej historii medycznej pacjenta, jeśli informacje są nieistotne
Krok 4. Podaj nazwę i/lub rodzaj leku, który pacjent aktualnie przyjmuje
Zapytaj, czy istnieją leki dostępne bez recepty lub na receptę, które są przyjmowane w celu leczenia ich głównej dolegliwości. Jeśli tak, zanotuj nazwę leku, dawkę leku, sposób przyjmowania leku i częstotliwość przyjmowania leku. Jeśli pacjent przyjmuje kilka leków, zapisz je jeden po drugim.
Na przykład możesz napisać: Ibuprofen 200 mg przyjmowany doustnie co 6 godzin przez 3 dni
Część 2 z 5: Wypełnianie celów
Krok 1. Zapisz parametry życiowe pacjenta
Sprawdź puls, oddychanie i temperaturę ciała pacjenta, a następnie zapisz wyniki w zapisie SOAP. Jeśli wynik jest wyższy lub niższy niż normalny limit, sprawdź ponownie, aby upewnić się, że wynik jest naprawdę dokładny. Pamiętaj, że pomiar parametrów życiowych musi być wykonany właściwą metodą, aby inny personel medyczny mógł go natychmiast zrozumieć za jednym spojrzeniem.
Sekcja Cele rekordu SOAP odnosi się do danych mierzonych i zbieranych od pacjentów
Krok 2. Zapisz różne informacje, które uzyskałeś z wyników badania fizykalnego
W szczególności zbadaj obszar reklamacji pacjenta, aby w ewidencji SOAP móc zapisać szczegółowe wyniki bezpieczeństwa. Zamiast zapisywać objawy pacjenta, szukaj obiektywnych objawów w trakcie badania fizykalnego. Na koniec wróć do upewnienia się, że treść twoich notatek SOAP jest naprawdę przejrzysta i uporządkowana, aby nie mylić innych pracowników medycznych podczas ich czytania.
Na przykład zamiast pisać „ból brzucha”, możesz napisać „ból w podbrzuszu, gdy obszar jest naciskany”
Wskazówka:
Zaleca się zapisanie swoich obserwacji na osobnym arkuszu, aby zawartość rekordu SOAP była uporządkowana i dobrze zarządzana.
Krok 3. Wymień wyniki badań specjalnych wykonanych przez pacjenta
Chociaż tak naprawdę zależy to od powagi dolegliwości, może być konieczne wykonanie dodatkowych badań, takich jak prześwietlenie rentgenowskie lub tomografia komputerowa (skan tomografii komputerowej). Jeśli pacjent przechodzi dodatkowe badania, upewnij się, że wyniki znajdują się w zapisie SOAP, ponieważ może to wpłynąć na późniejszy proces leczenia.
Dołącz wyniki skanowania, a także zdjęcia i/lub dane z badań pacjenta z laboratorium, aby mógł je zobaczyć także inny personel medyczny
Część 3 z 5: Wypełnianie sekcji oceny
Krok 1. Odnotuj wszelkie zmiany w stanie zdrowia pacjenta
Jeśli pacjent skonsultował się z Tobą lub spotkał się z innym lekarzem, istnieje prawdopodobieństwo, że istnieją już zapisy SOAP, które rejestrują jego historię medyczną. Twoim kolejnym zadaniem jest zidentyfikowanie zmian w dolegliwościach medycznych pacjenta, a następnie odnotowanie negatywnych lub pozytywnych skutków poprzednich metod leczenia pacjenta.
Na przykład, jeśli pacjent wcześniej otrzymał receptę na antybiotyki, zwróć uwagę na zmniejszenie obrzęku odczuwanego przez pacjenta
Krok 2. Wymień problemy medyczne pacjenta w kolejności ich znaczenia
Jeśli pacjent ma kilka skarg naraz, spróbuj wymienić je według stopnia nasilenia, z najpoważniejszą skargą na górze listy. Jeśli trudno jest zidentyfikować najpoważniejszy problem, spróbuj zadać pacjentowi skargę, która najbardziej go niepokoi.
Krok 3. Wypisz wszystkie postawione diagnozy
Jeśli uda Ci się znaleźć jedną jasną diagnozę, od razu zapisz ją pod problemem pacjenta. Jeśli każdy problem ma inną przyczynę, wymień wszystkie przyczyny, aby znaleźć najbardziej potencjalną diagnozę. Następnie ponownie przeczytaj informacje, które wymieniłeś w sekcjach Subiektywna i Celowa, aby oszacować najbardziej prawdopodobną przyczynę.
Jeśli masz problem ze zidentyfikowaniem pierwotnej przyczyny, spróbuj przeprowadzić logiczne spekulacje na podstawie wszystkich znalezionych danych
Wskazówka:
Jeśli to możliwe, ustal jedną diagnozę, która obejmuje kilka problemów jednocześnie. Wymień również różne schorzenia, które mogą ze sobą oddziaływać.
Krok 4. Wymień powody, dla których postawiono każdą diagnozę, odnosząc się do informacji podsumowanych w sekcjach Subiektywna i Celowa
Jeśli pacjent ma kilka diagnoz jednocześnie, nie zapomnij dać specjalnych notatek, jeśli którakolwiek z diagnoz wydaje się sprzeczna.
Zawsze przedstawiaj opis każdej diagnozy, aby inni lekarze znali powody Twojej decyzji o wyborze konkretnej metody leczenia
Część 4 z 5: Wypełnianie sekcji planowania
Krok 1. Dołącz informacje o wszystkich formach badań, które musi wykonać pacjent
Przeczytaj ponownie diagnozę, którą napisałeś w sekcji Ocena rekordu SOAP i ustal, czy dalsze testy są konieczne do potwierdzenia diagnozy. W szczególności wymień wszystkie formy badania, które odpowiadają każdej diagnozie, w kolejności ich ważności.
- Na przykład może być konieczne wykonanie tomografii komputerowej lub badania rentgenowskiego w celu ustalenia przyczyny problemu medycznego.
- Dołącz informacje o krokach, które pacjent musi podjąć po przeprowadzeniu specjalnego badania, zarówno jeśli wyniki są pozytywne, jak i negatywne.
Krok 2. Zapisz jakąkolwiek terapię lub metodę leczenia, którą pacjent powinien wypróbować
Jeśli uważasz, że pacjent potrzebuje rehabilitacji, np. poprzez terapię psychiczną lub fizjoterapeutyczną, nie zapomnij zamieścić tej informacji. Z drugiej strony, jeśli pacjent potrzebuje tylko leków przepisanych przez lekarza, wystarczy podać rodzaj potrzebnego leku wraz z dawką i czasem trwania leczenia.
Czasami, jeśli stan pacjenta jest wystarczająco ciężki, konieczne jest wykonanie zabiegów chirurgicznych
Krok 3. W razie potrzeby dołącz skierowanie na konsultację ze specjalistą
Jeżeli rodzaj leczenia lub leczenia, którego potrzebuje pacjent, nie jest zgodny z Państwa wiedzą, prosimy o dołączenie skierowania do lekarza specjalisty, do którego pacjent musi się udać. W szczególności zarekomenduj nazwisko odpowiedniego specjalisty dla każdej diagnozy, jeśli konkretna przyczyna nie została zidentyfikowana, aby pacjent wiedział, dokąd się udać.
Część 5 z 5: Ustawianie formatu rekordu SOAP
Krok 1. Wymień wiek, płeć i dolegliwości pacjenta na początku notatki
Na samej górze rekordu SOAP podaj wiek i płeć pacjenta, a następnie skargę medyczną. W ten sposób inni lekarze muszą tylko raz przejrzeć Twoje dane, aby zidentyfikować diagnozę medyczną pacjenta i możliwe leczenie.
Na przykład możesz napisać „45-letnia kobieta ma ból w podbrzuszu”, aby otworzyć notatkę SOAP
Krok 2. Upewnij się, że kolejność zawartości w rekordzie SOAP jest prawidłowa
Oznacza to, że wszystkie informacje o pacjencie, które otrzymujesz, muszą być rejestrowane w formacie Subiektywna-Cel-Ocena-Planowanie. W ten sposób inny personel medyczny, który przeczyta notatkę, nie zgubi się. Jeśli chcesz, zamiast robienia notatek w formie zdań, możesz również użyć wypunktowań. Niezależnie od używanego formatu, upewnij się, że wyniki są jasne, zwięzłe i łatwe do odczytania.
Zasadniczo nie ma żadnych reguł dotyczących formatu lub długości treści, o ile kolejność treści w rekordach SOAP to subiektywna-celowa-ocena-planowanie
Wskazówka:
Upewnij się, że wszystkie skróty medyczne lub żargon, których używasz, są łatwe do zrozumienia dla czytelników ze wszystkich środowisk.
Krok 3. Napisz lub wpisz notatki SOAP w formacie wymaganym przez Twoje miejsce pracy
Większość klinik korzysta z cyfrowego systemu ewidencjonowania za pomocą formularzy online, aby uprościć proces wypełniania i rozpowszechniania zapisów SOAP. Jednak nadal istnieją miejsca, które wymagają od pracowników ręcznego tworzenia rekordów SOAP. Upewnij się, że zawsze przestrzegasz formatu wymaganego przez Twoje miejsce pracy, aby ułatwić zarządzanie wynikami.
Porady
W rzeczywistości nie ma długiego ani krótkiego limitu na pisanie notatek SOAP. Co najważniejsze, notatka powinna zawierać wszystkie niezbędne informacje i być czytelna
Ostrzeżenie
- Uporządkuj wszystkie sekcje w rekordzie SOAP, aby był schludny i łatwy do odczytania. W ten sposób inne osoby nie będą zdezorientowane podczas czytania dokumentacji medycznej pacjenta, którą tworzysz.
- Aby inni nie pomylili się podczas czytania notatek SOAP, nie używaj w nich zbyt wielu skrótów ani akronimów.
